قانون التأمين الصحى الشامل جهات تقدم خدمات التأمين الصحي

حددت المادة (٣) من قانون التأمين الصحي الشامل الجهات التى تقدم خدمات التأمين الصحي.

وتشمل خدمات النظام مجموعة الخدمات الصحية التأمينية لكافة الأمراض التى تقدم للمؤمن عليهم داخل جمهورية مصر العربية، سواء كانت خدمات تشخيصية أو علاجية أو تأهيلية أو فحوصات طبية أو معملية.

وللهيئة بناءً على عرض اللجان المختصة بها إضافة خدمات أخرى إلى الخدمات المشار إليها، وذلك بمراعاة الحفاظ على التوازن المالى والاكتوارى للنظام.

وتقدم تلك الخدمات من خلال:

١ - طبيب الأسرة أو الممارس العام فى جهات العلاج المحددة.

٢ - الأطباء المتخصصين بما فى ذلك ما يتعلق بطب وجراحة الفم والأسنان.

٣ - الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء.

٤ - العلاج والإقامة بالمستشفى أو المركز المتخصص وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.

٥ - الفحص بالتصوير الطبى والفحوصات المعملية وغيرها من الفحوصات الطبية وما فى حكمها.

٦ - الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية طبقا للقوائم الأساسية التى تصدر عن اللجان المتخصصة بالهيئة.

٧ - تحرير الوصفات الطبية وصرف الأدوية والمستلزمات اللازمة للعلاج, طبقًا للقوائم الأساسية والتكميلية التى تصدر عن اللجان المتخصصة بالهيئة, وكذا عمل التقارير الطبية اللازمة.

٨ - الكشف الطبى الابتدائى والدورى لكل مرشح للعمل للتحقق من لياقته الصحية والنفسية.

٩ - العلاج بالخارج لمن يستحيل علاجه من خلال الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية ويتوافر له علاج بالخارج، بناءً على تقرير يصدر من لجنة مختصة بهذا الشأن وتشكل بمعرفة الهيئة، وتحدد اللائحة التنفيذية ضوابط وإجراءات عملها.

شروط الانتفاع بخدمات التأمين الصحي

قانون التأمين الصحي، ونصت المادة 48 من قانون التأمين الصحي الشامل، على أن يشترط للانتفاع بخدمات التأمين الصحي الاجتماعي الشامل أن يكون المنتفع مشتركا في النظام ومسددًا للاشتراكات.

وفي حالة عدم الاشتراك أو التخلف عن السداد يشترط لانتفاعه بخدمات النظام سداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط، وفقا لما تراه الهيئة، فيما عدا حالات الطوارئ، بدءا من تاريخ سريان احكام هذا القانون علي نطاق المحافظة التي يتبعها المريض.

ولا يسري هذا الشرط على المؤمن عليهم من العاملين بالجهاز الإداري للدولة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والعاملين بالقطاع العام وقطاع الأعمال العام وأصحاب المعاشات والقطاع الخاص الخاضع لإحكام قوانين التأمين الاجتماعي وذلك في حالة تخلف صاحب العمل عن توريد الاشتراكات للهيئة.

مسؤوليات هيئة التأمين الصحي

ونظمت المادة 10 من قانون التأمين الصحي الشامل مسؤوليات هيئة التأمين الصحي تجاه المؤمن عليهم.